Diagnóstico

Se basa principalmente en determinar la presencia de Toxoplasma gondii. Es más fácil la detección tanto en la fase inicial como en la crónica latente que en las fases intermedias. Para el diagnóstico existen dos tipos de métodos, el directo y el indirecto.

1.- Métodos directos:

• Revisión microscópica de muestras al fresco, frotis, muestra de tejido corporal e inoculación, de Toxoplasma gondii asilado, en ratones o cultivos de tejidos. Este procedimiento no garantiza un resultado específico ya que no es fácil reconocer formas libre o pseudoquistes en la infección aguda.
• Demostración de quistes sirve para confirmar infección pero no sirve para el diagnóstico de un caso agudo.
• Inoculación experimental en ratones es una gran posibilidad de demostrar la presencia del parásito pero es demasiado complicada y lenta.
• PCR (Reacción en cadena de polimerasa): Es una técnica rápida, sensible y específica en toxoplasmosis aguda. Se obtienen a partir de muestras de líquido céfalo raquídeo, médula ósea, biopsia de tejidos y sangre.

2.- Métodos indirectos (El diagnóstico serológico):

• Detección de inmunoglobulina G:

• – RSF (Reacciones de Sabin y Feldman)
• – RIFI (Reacción de inmunofluorescencia indirecta)
• – ELISA
• – RHA (Reacción de hemaglutinación indirecta. No permite detectar anticuerpos de la fase inicial de la infección)
• – RFC* (Reacción de fijación del complemento) ya no tiene importancia en el diagnóstico.
• – RAD* (Reacción de aglutinación directa) modificada sirvió para la detección de toxoplasmosis en pacientes con SIDA.

• Detección de inmunoglobulina M (principalmente en la fase inicial de la infección):

• – Para detectar toxoplasmosis congénita, RIFI-IgM y ELISA.
• – ISAGA (Aglutinación inmunoabsorbente): combina RAD con ELISA.

* Estos mismos métodos son útiles para la detección de IgA e IgE.

Epidemiología

Toxoplasmosis:

• Zoonosis parasitaria más difundida en la naturaleza.
• Presente en todas las latitudes.
• En más de 300 especies de mamíferos y 30 aves.
• Infección del 40 al 50 % de los adultos sanos entre los 30 y 40 años.
• La variación de estas cifras depende de; geografía, clima, hábitos alimentarios, tipo de trabajo, higiene ambiental y presencia de gatos infectados.
  
• Prevalencia baja en niños pequeños y va aumentando con la edad.
  

Fuentes de infección Toxoplasma gondii

• Heces de los felinos que tienen ooquistes esporulados
• Carnes poco cocidas o crudas (contaminadas con quistes)
• Vegetales mal lavados, huevos crudos o poco cocidos.
• Agua contaminada por ooquistes de origen fecal
• Leche no pasteurizada
• Alimentos contaminados por tierra., alimentos mal lavados.
  
• Artrópodos coprofilicos (moscas, cucarachas y escarabajos)
• Pastizales, establos, bodegas y graneros.
• Animales enfermos con infección aguda (tienen taquizoitos)
• Quistes contenidos en carnes y vísceras que son ingeridos por el carnivorísmo.
• Ratones y ratas que son fuente de infección para los gatos

Esquema-resumen de fuentes de infección

Morfología 2.0

T. gondii es un protozoo perteneciente al orden de los Coccidia. Puede presentarse bajo tres formas morfológicas diferentes según el momento del ciclo vital en el que se encuentre:

Ooquistes:

• Se forma tras el ciclo sexuado en el intestino del gato
• Eliminados en forma de ooquistes no esporulados (no infectantes) por las heces del gato (huésped definitivo)
• Se esporulan (estado infectivo) bajo ciertas condiciones de humedad y temperatura (4 – 37°C)
• Persisten con capacidad infectante hasta por 18 meses
• Oooquistes esporulados: ovoidales, miden 10 - 12 µm y contienen 2 esporoquistes, cada uno con 4 esporozoítos. Es un estado que puede sobrevivir por largos períodos de tiempo fuera del hospedero (alta resistencia), son destruidos por calor seco sobre los 66°C

Taquizoitos:

• Forma activa de replicación responsable de la diseminación de la infección y de la destrucción tisular
• Aparecen en las fases agudas de la enfermedad
• Son parásitos intracelulares obligados, puede infectar cualquier célula y multiplicarse en su interior
• Miden 3 µm x 6 µm, de forma oval, con un extremo aguzado y el otro redondeado.
• Residen en vacuolas y, al dividirse (cada 4 a 6 horas) conducen a la lisis celular y a la diseminación de taquizoítos a diferentes tejidos
• Puede ser transmitido al hombre por vía transplacentaria o mediante transfusión.

Bradizoitos y Quistes tisulares:

• Forma de replicación lenta del parásito
• Miden 1.5 µm x 7.0 µm, morfológicamente semejantes a taquizoítos
• Cada bradizoíto puede contener más de 3000 organismos en su interior, forman una cápsula, son muy resistentes, persisten por años
• En toxoplasmosis latente (crónica), el bradizoíto se presenta en conglomerados microscópicos envueltos por una pared (quistes)
• Quistes: miden 5 µm - 200 µm, presentan una delgada membrana elástica, pueden contener hasta cientos de bradizoítos, permanecen en tejidos durante el resto de la vida del hospedero. Se ubican principalmente en cerebro (esfericos), músculo esquelético y cardíaco (alargados)
• La desecación, la congelación por debajo de los –20 °C y el calor superior a los 60 °C los destruye

Huéspedes 2.0

T. gondii tiene dos tipos de huéspedes:

Hedes Intermediarios:

• Constituidos por múltiples mamíferos (entre ellos el hombre) y las aves.
• La multiplicación se realiza por forma asexuada, por endodiogénesis.
• La infección de los huéspedes ocurre normalmente por vía digestiva al ingerir quistes que tienen bradizoitos u ooquistes esporulados que tienen esporozoitos.
• Los bradizoitos y los esporozoitos quedan libres en el intestino, pasan a la sangre y se distribuyen por todo el organismo.
• T. gondii se multiplica como taquizoito o como bradizoito y da lugar en este último caso a la formación de quistes.
• Algunos taquizoitos libres por vía sanguínea pueden atravesar la placenta y condicionar una toxoplasmosis congénita.
• El hombre no suele ser infectado por taquizoitos, ya que estos son destruidos por el jugo gástrico.

Huépedes Definitivos:

• Son el gato y otros félidos
• El toxoplasma se reproduce de forma asexuada (esquizogonia) y sexuada (gamogonia)
• Se infectan por la ingestión de algún quiste, ooquiste y rara vez taquizoito
• Los toxoplasmas después de sufrir el ciclo intestinal aparecen en las heces como ooquistes no esporulados

Ciclo de vida

Toxoplasma gondii realiza dos ciclos en la naturaleza:

Ciclo Intestinal (Sexual):

• Solamente en los felinos
• Ingieren tejidos animales contaminados o huevos infectantes del medio ambiente
• Los parásitos pasan al intestino, se reproducen y forman ooquistes que se eliminan con las heces (período 1 a 3 semanas), 20 a 24 días después de haberse infectado, eliminando hasta 10 millones en un solo día
• Al cabo de 1 a 5 días maduran (en el medio ambiente) y se convierten en ooquistes infectantes que se diseminan por medio del aire, agua e insectos
• El gato es transmisor de la toxoplasmosis solo cuando elimina los ooquistes. Fuera de estos periodos el gato no transmite la Toxoplasmosis

Ciclo Extraintestinal (Asexual):

• Se produce en todos los animales y también en los felinos
• Los ooquistes maduros son ingeridos por estos animales
• El parásito pasa del intestino a la sangre y por esta vía se dirige a cualquier tejido del organismo (músculo, ojos, tejido nervioso, ganglios, hígado etc.)
• Una vez llegado al órgano, se reproduce (forma asexual) y se desarrolla un quiste tisular que provoca una reacción inflamatoria y una reacción inmunológica con la formación de anticuerpos
• No producen ninguna alteración clínica, excepto si el huésped intermediario sufre una baja en las defensas. En este caso el parásito comenzará a reproducirse activamente y producirá sintomatología clínica.
• Este quiste tisular que se desarrolla es infectante cuando es ingerido por otro huésped (carnívoros e inclusive el hombre)
• Los quistes son muy pequeños por lo cual no son detectados a simple vista en control de los frigoríficos, y esta carne con los quistes van al consumo general de la población.

Miles de taquizoitos de Toxoplasma gondii activos saliendo de un fibroblasto infectado que se ha roto.

Patología

Toxoplasma gondii es una infección generalizada, donde los procesos de multiplicación inicial determinan un daño tisular localizado.

• La sintomatología clínica dependerá de la susceptibilidad de los tejidos invadidos y de la intensidad de la infección.

  • Infección aguda(Diseminación de los gérmenes en los distintos tejidos).

  • Infección crónica latente: Formación quistes hísticos , estos se encuentran especialmente localizados en el cerebro, retina, corazón y músculos.

• La formación de quistes se da mayormente en el SNC, musculatura esquelética y órganos. Estos se clasifican en:

  • Quiste Intacto: No tiene trascendencia patológica.

  • Quiste roto: Debido a factores a inmunitarios se producen los siguientes fenómenos: Necrosis , hipersensibilidad retardada ,liberación de quistozoitos los cuales pueden penetrar y multiplicarse en células adyacentes(cerebro y la retina).

• La evolución de la toxoplasmosis es diferente en las diversas especies de animales, ni la enfermedad es similar en todos los individuos infectados de la misma especie.

• La infección tiene consecuencias mas graves en el feto y en el niño.

• En cuanto al parásito el factor mas importante es su virulencia.

  • Los mas virulentos, son los que destruyen muchas células en su fase inicial (multiplicación rápida de endozoitos).

  • Los menos virulentos, menos destructores en su fase inicial (formación precoz de quistes).

• La inmunidad adquirida: En la toxoplasmosis no es completa, ya que la infección persiste de forma latente. Estos son de tipo humoral y celular.

Sintomatología

Gran parte de las infecciones primarias no producen ningún síntoma. El tiempo transcurrido entre la exposición al parásito y el desarrollo de los síntomas es de 1 a 2 semana. Esta enfermedad puede afectar el cerebro, los pulmones, el corazón, los ojos o el hígado.

Síntomas en personas que por lo demás tengan sistemas inmunitarios saludables:

• Inflamación de los ganglios linfáticos en cabeza y cuello.
• Compromiso ocular.
• Dolor de cabeza
• Enfermedad leve con fiebre semejante a la mononucleosis.
• Dolor muscular.
• Dolor de garganta.

Síntomas en personas inmunodeprimidas:

• Confusión
• Fiebre
• Dolor de cabeza
• Inflamación de la retina que ocasiona visión borrosa
• Convulsiones

Tratamiento

• Las personas asintomáticas, por lo general no requieren tratamiento.
• En personas inmunocompetentes, suele no requerir tratamiento, salvo en casos graves y en pacientes inmunodeprimidos, donde se requiere un tratamiento con los medicamentos pirimetamina y sulfadiacina en conjunto, la dosis normal de estos medicamentos es de 50 a 75 mg de pirimetamina y de 2 a 4 gramos de sulfadiazina al día, aunque esta combinación pude causar una disminución de los glóbulos blancos y problemas de riñón.
• Para evitar que esta disminución sea brusca, y evitar una reacción alérgica, los pacientes comienzan tomando dosis muy bajas, que se aumentan gradualmente, hasta que llegan a tolerar la dosis completa.
• Además, es necesario complementar este tratamiento con ácido fólico, para evitar una anemia.
• Las personas que no pueden tolerar medicamentos tipo sulfa pueden usar clindamicina en lugar de sulfadiazina en la combinación.
• En mujeres embarazadas infectadas de Toxoplasma, se descubrió que le espiramicina reduce las probabilidades de que el parásito alcance al feto y es menos tóxica.
• Si se comprueba que el feto está infectado se trata a la madre dando los medicamentos pirimetamina y sulfadiacina, que reducen la gravedad de los síntomas del bebé tanto antes, como después del parto.
• En los recién nacidos con Toxoplasma congénita, se suele seguir el tratamiento con los mismos fármacos durante varios meses.

Profilaxis

• No coma carnes crudas o poco cocidas, especialmente de cordero o cerdo.
• Al manipular carne cruda, lávese las manos inmediatamente con jabón. Nunca se toque los ojos, la nariz o la boca con las manos potencialmente contaminadas.
• Lave todas las frutas y verduras por arrastre antes de comerlas.
• Utilice guantes al trabajar en el jardín, puesto que es posible que algún gato haya depositado el parásito en el suelo. Es recomendable usarlos también para preparar alimentos.
• Evitar ingerir verduras o vegetales crudos o sin lavarlos.
• No tomar huevos crudos y evitar la leche no pasteurizada.
• Si se tienen gatos, procurar que no sean “gatos callejeros”, darles alimentos preparados comercialmente o en su defecto alimentos bien cocinados evitando la carne cruda o poco hecha, prestarles atención veterinaria y lavarse bien las manos después de tener un contacto con ellos.
• Mantenga al gato dentro de la casa para impedir que cace pájaros o roedores.
• Evite los areneros para los niños. Los gatos pueden utilizarlos como literas.
• Las mujeres embarazadas y pacientes inmunodeprimidos deben evitar el contacto con los gatos y sus deposiciones.
• Las mujeres embarazadas No deben vaciar la litera del gato. Haga que otra persona se encargue de esta tarea.
• Las mujeres embarazadas deben evitar consumir carne cruda o mal cocinada como embutidos, jamón serrano, chorizo, sushi, entre otras .
• En los pacientes con VIH que han tenido contacto previo con el toxoplasma, se indica la administración de cotrimoxazol para evitar la reactivación de la enfermedad.

Caso Clínico 2.0

Toxoplasmosis cerebral en paciente inmunodeficiente

Varón de 50 años llega al servicio de urgencia por una sensación de embotamiento (debilidad) y torpeza al realizar su vida habitual y actividades cotidianas (hablar por telefono, conducir).

• En la anamnesis niega síndrome febril u otras patologías.

• En la exploración se observa heminanopsia homónima( el paciente no reconoce movimientos en los dos hemicampos del lado comprometido) como único dato en la exploración neurológica.

  
  

• Las imágenes radiológicas muestran una gran masa occipital con criterios radiológicos de glioma de alto grado.
  

  
  

Masa de origen desconocido; señalizado como 3D1

• Después de la resonancia magnética y la preanestesia, se le da de alta con cita para cirugía programada.

• A las 48 horas el paciente sufre un cuadro de desorientación que le lleva de nuevo a urgencias, donde se constata un deterioro neurológico de Glasgow 13 hasta Glasgow 10, motivo por el cual se le interviene quirúrgicamente de urgencia.

Hallazgos Quirúrgicos

• En el acto quirúrgico se observa que el tumor es muy poco sangrante para tratarse de un glioma de alto grado, realizándose resección (extirpación) lo más completa posible.

• El estudio histológico demuestra que la lesión no es neoplásica. Se observa un tejido cerebral con extensas necrosis y gran gliosis reactiva circundante.

  
  

• La interfase entre el tejido cerebral no necrótico y la necrosis contiene multitud de taquizoitos asociados a acúmulos de células gliales (nódulos microgliales) o en las zonas perivasculares, mejor conservadas, dentro de la propia necrosis, induciendo endarteritis.

Evolución

• El paciente fallece a las 48h por edema cerebral e hipertensión intracraneal. Las imágenes radiológicas post-quirúrgicas muestran el residuo lesional y la afectación de las partes blandas.

Nótese la lesión en la región occipital

• Durante la re-evaluación del caso, antes de morir, el paciente confiesa que conocía su estado de portador de VIH y que no tomaba tratamiento.

Caso Clínico

Toxoplasmosis Ocular en paciente inmunocompetente.

Carpintero de 43 años sin antecedentes previos de interés.

Llega a Urgencias por una disminución brusca de la visión en ojo derecho (AV = 0,5) y que desde un es presentaba astenia y anorexia de causa desconocida.

• En el examen de fondo de ojo se pudo apreciar un foco inflamatorio de la retina en la arcada temporal superior de ojo derecho con su vasculitis.

  
  

Foco de retinocoroiditis toxoplásmico activo, con vasculitis y una incipiente retracción de la membrana limitante interna. Los bordes comienzan a pigmentarse.

• Levantamiento Retiniano

• Pliegues en la membrana limitante externa y un tyndall vitreo leve ( efecto Tyndall; cuando el liquido no es homogéneo, se nota una cierta turbieza).
  

• La angiografia mostró una hiperflurecencia de la sesión y un shunt ( agujero, paso) arteriovenoso en el borde del foco inflamatorio.

  
  

Fase arteriosa precoz de la angiografía donde vemos que existe un relleno precoz de los vasos venosos probablemente por efecto del shunt arteriovenoso existente en el borde del foco inflamatorio.

Progresión

• El cuadro se trato como una toxoplasmosis con pirimetamina, sultadiacina y corticoides

• Disminuyó la inflamación y el cuadro sistémico en cuatro semanas.
  

• La AV mejoró a 0,7
  

• Cicatrización del foco de retinitis y una progresiva pigmentación del mismo.

  
  

Serología

• IgG frente a Toxoplasma a 4.800 UI/ml y IgM e IgA positivos; lo que clarifica el diagnostico de una primoinfección toxoplasmatica

  
  

Evolución

• A los dos meses la retracción había cedido y la visión era de 1,0

• A los dos años de la curación, se presenta una reactivación del foco retiniano primario, sin otros síntomas sistémicos (astenia o anorexia), la cual se resolvió con el mismo tratamiento, dejando una cicatriz retiniana en polo posterior.

Foco de retinitis activa junto a cicatriz toxoplásmica en el mismo paciente 2 años después.

Toxoplasmosis Congenita 2.0

• Incidencia proporcional al número de mujeres infectadas con toxoplasma gondii al año.
• La toxoplasmosis materna adquirida en el embarazo se puede diagnosticar según estudios serológicos seriados.
• La incidencia de toxoplasmosis congénita, actualmente, varía de un país a otro estimándose en uno o dos casos por mil nacimientos.
• Son asintomáticas en el nacimiento, pero en periodos más tardíos presentan secuelas oculares o del sistema nervioso.
• Es la enfermedad menos frecuente pero la mas severa. Las manifestaciones clínicas dependen de la edad gestacional en que se adquirió la infección.
• Infección generalizada: Infecciones graves que crean el aspecto de un niño prematuro o inmaduro con hepato y esplenomegalia. El diagnostico precoz es muy decisivo porque permite obtener una recuperación parcial o total del niño
• Encefalitis: Indica que la infección ocurrió en la etapa mas precoz. El aspecto del niño pesa normal o subnormal viéndose hidrocefalia, microcefalia retardo psicomotor, etc… Si no se trata la mayoría muere o pueden quedar con secuelas.
• Secuelas: Hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y coriorrenitis. Suele ser monosintomático. Estas secuelas se suelen diagnosticar en periodos tardíos de la vida.

Caso clinico de toxoplasmosis congénita 2.0

Lugar: Maternidad “concepción palacios”, Departamento de neonatología. Caracas, Venezuela.

Un recién nacido masculino a termino, pequeño para la edad gestacional presenta hepatoesplagnomegalia, petequias en el torax posterior y palidez cutáneo-mucosa acentuada.
Se plantea diagnostico de TORCHS.

Al quinto día de vida se evidencian equimosis en zonas de venopunción, eritema palmo-plantar, ictericia, anemia, leucopenia, trombo-citopenia y proteína C reactiva positiva.

Se practican pruebas serológicas y estudios imagenológicos:

• Estudios imagenológicos cerebrales (radiológicos, ecoso-nográficos y TAC) ponen en evidencia la presencia de calcificaciones intracraneales, en disposición periventriculares y frontoparieto temporales bilaterales e intraparenquimatosas.

• Ecosonograma abdominal: calcificaciones intrahepáticas.
• Ecocardiograma: corazón normal.
• Se evaluó por el servicio de oftalmología, que reporta: uveitis posterior bilateral.
  

• La serología resultó positiva para toxoplasmosis (IgM +).

Tratamiento:

• Se inicia el tratamiento con clindamicina, pirimetamina, ácido polínico, solumedrol (1mg x kg x día, cada 12 horas), sophipren y ciclogyl oftálmico.
• Posterior a tres semanas de haberse iniciado tratamiento médico se evidencia mejoría clínica y paraclínica de la condición del recién nacido y la reevaluación oftalmológica reporta mejoría de las lesiones oculares.

Egresa en buenas condiciones generales a los 29 días de vida, con controles sucesivos en la institución.

Bibliografía

Para los casos clínicos véase en los siguientes enlaces.

• "Toxoplasmosis cerebral mimetizando un glioma de alto grado". Jose Ignacio Lopez, Ana Pérez, et all. Disponible en http://www.conganat.org/10congreso/trabajo.asp?id_trabajo=1628&tipo=1
• "Toxoplasmosis primaria en paciente inmunocompetente". Peréz Oliván S., Gonsalvo Ibáñez F., Torrón fdez-Blanco C., et all. Disponible en http://www.oftalmo.com/seo/archivos/maquetas/8/3035AEA6-A88D-D988-CAA9-00005E7B6DA8/articulo.html
• Microbiología y parasitología médica.

Para el diagnóstico:

• Atias, Antonio, Parasitología médica, Editorial Mediterráneo, 1998, páginas 265-279.
• "Serología: MedlinePlus enciclopedia médica" David C. Dugdale, Jatin M. Vyas. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003511.htm